ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA KLEIN
DENGAN HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS)
I.
Landasan teori
A.
Pengertian
HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh
proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus intervertebralis
(diskogenik) (Harsono, 1996)
HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus
keluar menonjol untuk kemudia menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus
fibrosis yang robek.
B. Etiologi
HNP terjadi karena proses degenratif diskus
intervetebralis
C. Insiden
Angka kejadi dan kesakitan banyak terjadi pada
usia pertengahan. Pada umumnya HNP didahului oelh aktiivtas yang berlebihan,
misalnya mengangkat beban berat (terutama mendadak) mendorong barang berat.
Laki—laki lebih banyak dari pada wanita
D. gejala
Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di
punggung bawah disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan .
HNP terbagi atas :
1.
HNP
sentral
HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi
urine
2.
HNP
lateral
Rasa nyeri terletak pada punggung bawah,
ditengah-tengah abtra pantat dan betis, belakang tumit dan telapak
kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan. Kekuatan ekstensi jari ke V
kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri
dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah
bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang
dan refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang sdesuai dengan
radiks yang terkena menurun. Pada
percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg raising)
yaitu mengangkat tungkai secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan
dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava
dab nafsinger akan memberikan hasil posistif .
E.
patofisiologi
Pada umumnya HNP didahului oeleh aktiivta syang
berat dengan keluahan utamanya adalah nyeri di punggung bawah disertai nyeri
otot sekitar lesi dan nyeri tekan . Hal ini desebabkan oleh spasme otot-otot
tersebut dan spasme menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi
skoliosis.
F.
Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
a. Tirah
baring
Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur
selama beberapa hari dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai
dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak
boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan yang
larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat untuk nyeri
punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung pada berat ringannya
gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP memerlukan waktu yang lebih
lama. Setelah berbaring dianggp cukup
maka dilakukan latihan / dipasang korset
untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi
fungsi-fungsi otot.
b. Medikamentosa
1. Symtomatik
Analgetik (salisilat, parasetamol),
kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS)
seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor
(diasepam, klordiasepoksid).
2. Kausal
Kolagenese
c. Fisioterapi
Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan
dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan
mengurnagi lordosis.
2. Terapi operatif
Terapi operatif dikerjakan apabila dengan
tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau
terjadi defisit neurologik
3. Rehabilitasi
a. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti
semula
b. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain
dalam melakkan kegiatan sehari-hari (the activity of daily living)
c. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia,
infeksi saluran kencing dan sebagainya).
II.
konsep keperawatan
A.
Pengkajian
1.
Identitas
HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria
dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda
berat)
2.
Keluahan Utama
Nyeri pada punggung bawah
P, trauma (mengangkat atau mendorong benda
berat)
Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau
seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang
terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri
acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin
lama makin nyeri .
R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri
dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.
S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota
tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat
meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang
menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang
mendesak. Obat-oabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama
diminumkan.
T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau
bertahap, bersifat menetap, hilng timbul, makin lama makin nyeri.
3.
Riwayat Keperawatan
a.
Apakah
klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks),
metabolik (osteoporosis)
b.
Riwayat
menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah
4.
Status mental
Pada umumny aklien menolak bila langsung
menanyakan tentang banyak pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila
kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak
langsung (faktor-faktor stres)
5.
Pemeriksaan
- Pemeriksaan Umum
Ø Keadaan umum
ü
pemeriksaan
tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.
ü
Inspeksi
-
inspeksi
punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi
neyurogenik
-
Kurvatura
yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng
miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau
pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.
-
Hambatan
pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.
-
Klien
dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak
-
Kemungkinan
adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.
ü
palpasi
dan perkusi
-
paplasi
dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak
membingungkan klien
-
Paplasi
pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.
-
Ketika
meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau
antero-posterior
-
Palpasi
dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll.
Ø Neuorologik
ü
Pemeriksaan
motorik
-
Kekuatan
fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari
lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan
menahan gerakan.
-
atropi
otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.
-
fakulasi
(kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.
ü
Pemeriksan
sensorik
Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar
(vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat
ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.
ü
pemeriksaan
refleks
-
refleks
lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP
lateral di L4-5 refleks negatif.
-
Rfleks
tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi fleksi, tumit
diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi
dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5
refleks ini negatif.
ü
Pemeriksaan
range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau
pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa
ada/tidaknya penyebaran nyeri.
- Pemeriksaan penunjang
Ø foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping,
dan serong) untuk identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi
adalah pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan
pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya penyumbatan.hambatan
kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.
Ø Elektroneuromiografi (ENMG)
Untuk menegetahui radiks mana yang terkena /
melihat adanya polineuropati.
Ø Sken tomografi
Melihat gambaran vertebra dan jaringan
disekitarnya termasuk diskusi intervertebralis.
6.
Penatalaksanaan
(lihat pada landsan teori)
7.
Dignosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu
pernyataan dari masalah pasien yang nyata ataupun potensial dan membutuhkan
tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi atau
dikurangi. (Lismidar, 1990)
1)
Nyeri berhubungan dengan
penjepitan saraf pada diskus intervetebralis
2)
Cemas berhubuangan dengan prosedur
operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi
3)
Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplagia
4)
Perubahan eliminasi alvi (konstipasi)
berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
5)
Kurangnya pemenuhan perawatan diri
yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
6)
Resiko gangguan integritas kulit
yang berhubungan tirah baring lama
B. Perencanaan
Setelah
merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi
keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk
mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan
perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa
keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi
keperawatan.
Rencana
keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan
dampak penjepitan saraf pada radiks intervertebralis
Tujuan :
Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Kriteria :
-
Klien mengatakan tidak terasa
nyeri.
-
lokasi nyeri minimal
-
keparahan nyeri berskala 0
-
Indikator nyeri verbal dan
noverbal (tidak menyeringai)
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Identifikasi klien dalam membantu
menghilangkan rasa nyerinya
|
Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri
dan kefektifan tindakan penghilangan nyeri.
|
|
Berikan informasi tentang penyebab dan
cara mengatasinya
|
Informasi mengurangi ansietas yang
berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan.
|
|
Tindakan penghilangan rasa nyeri
noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan
relaksasi.
|
Tindakan ini memungkinkan klien untuk
mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
|
|
Terapi analgetik
|
Terapi farmakologi diperlukan untuk
memberikan peredam nyeri.
|
2. Cemas berhubuangan dengan
prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi, nyeri, hilangnya fungsi,.
Tujuan : Rasa cemas klien
akan berkurang/hilang.
Kriteria hasil :
T
Klien mampu mengungkapkan
ketakutan/kekuatirannya.
T
Respon klien tampak tersenyum.
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
1.
Diskusikan mengenai kemungkinan
kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
2.
Berikan informasi mengenai klien
yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien danmenjalani
operasi
3.
Berikan informasi mengenai
sumber-sumber dan alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien
4.
Berikan support sistem (perawat,
keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual)
5.
Reinforcement terhadap potensi
dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan
|
1.
Menunjukkan kepada klien bahwa
dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus,
sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.
2.
Harapan-harapan yang tidak
realistik tiak dapat mengurangi kecemasan,
justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat.
3.
Memungkinkan klien untuk memilih
metode komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari
disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa
cemas dan frustasinya.
4.
Dukungan dari bebarapa orang
yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien.
5.
Agar klien menyadari
sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk
berkomunikasi.
|
3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan
dengan hemiparese/hemiplegia
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
-
Tidak terjadi kontraktur sendi
-
Bertabahnya kekuatan otot
-
Klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
a)
Ubah posisi klien tiap 2 jam
b)
Ajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
c)
Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas yang sakit
d)
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien
|
a)
Menurunkan resiko terjadinnya
iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b)
Gerakan aktif memberikan massa,
tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c)
Otot volunter akan kehilangan tonus dan
kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
|
4. Kurangnya perawatan diri
berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri
Tujuan
Kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria
hasil
-
Klien dapat melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
-
Klien dapat mengidentifikasi
sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
a.
Monitor kemampuan dan tingkat
kekurangan dalam melakukan perawatan diri
b.
Beri motivasi kepada klien untuk
tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c.
Hindari melakukan sesuatu untuk
klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai
kebutuhan
d.
Berikan umpan balik yang positif
untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
e.
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
|
a.
Membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
b.
Meningkatkan harga diri dan semangat
untuk berusaha terus-menerus
c.
Klien mungkin menjadi sangat
ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan
sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan
d.
Meningkatkan perasaan makna diri
dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e.
Memberikan bantuan yang mantap
untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong
khusus
|
5. Gangguan eliminasi alvi
(konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
Kriteria
hasil
-
Klien dapat defekasi secara
spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
-
Konsistensifses lunak
-
Tidak teraba masa pada kolon (
scibala )
-
Bising usus normal ( 15-30 kali
permenit )
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
a)
Berikan penjelasan pada klien
dan keluarga tentang penyebab konstipasi
b)
Auskultasi bising usus
c)
Anjurkan pada klien untuk makan
maknanan yang mengandung serat
d)
Berikan intake cairan yang cukup
(2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
e)
Lakukan mobilisasi sesuai dengan
keadaan klien
f)
Kolaborasi dengan tim dokter
dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)
|
a.
Klien dan keluarga akan mengerti
tentang penyebab obstipasi
b.
Bising usu menandakan sifat
aktivitas peristaltik
c.
Diit seimbang tinggi kandungan
serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
d.
Masukan cairan adekuat membantu
mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi
reguler
e.
Aktivitas fisik reguler membantu
eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan
peristaltik
f.
Pelunak feses meningkatkan
efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu
eliminasi
|
6. Resiko gangguan integritas
kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil
-
Klien mau berpartisipasi terhadap
pencegahan luka
-
Klien mengetahui penyebab dan cara
pencegahan luka
-
Tidak ada tanda-tanda kemerahan
atau luka
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
a.
Anjurkan untuk melakukan latihan
ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
b.
Rubah posisi tiap 2 jam
c.
Gunakan bantal air atau
pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
d. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi
e.
Observasi terhadap eritema dan
kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan
tiap merubah posisi
f.
Jaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit
|
a.
Meningkatkan aliran darah
kesemua daerah
b.
Menghindari tekanan dan
meningkatkan aliran darah
c.
Menghindari tekanan yang
berlebih pada daerah yang menonjol
d.
Menghindari kerusakan-kerusakan
kapiler-kapiler
e.
Hangat dan pelunakan adalah
tanda kerusakan jaringan
f.
Mempertahankan keutuhan kulit
|
C. Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan keperawatan ini
merupakan realisasi dari rencana tindakan keperawatan yang diberikan pada
klien.
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam
proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus
dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal
ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi
evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana
keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
(Lismidar, 1990)
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
EGC, Jakarta.
Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta.
Harsono, 1996, Buku
Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Harsono, 2000, Kapita
Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.
Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC,
Jakarta.
Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ
International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
Juwono, T., 1996, Pemeriksaan
Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.
Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.
Satyanegara, 1998, Ilmu
Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA
KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI
HERNIA
NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
DI
RUANG SYARAF A RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO
SURABAYA
I.
PENGKAJIAN (12 Maret
2002)
A.
Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Status : Ibu rumah tangga
Alamat : SBY
MRS : 18-02-2002
DM : Post Op Laminectomy dengan DM HNP
B.
Keluhan utama
Nyeri otot
Paliatif, Nyeri otot, geringgingan
Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot
Region, nyeri dirasakan pada paha, dan bertambah nyeri bila
digerakkan atau diangkat sampai menjalar ke pinggang kiri
Severity, kondisi seperti ini menyebabkan lebih banyak terlentang,
miring kanan dan kiri, terlentang duduk masi dibantu dan tahan < 10 menit,
berdiri belum kuat/mampu dan perlu bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter,
dalam memenuhi aktiivitas sehari-hari sebagian masih dibantu atau
ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan BAK, kebutuhan istirahat
terpenuhi.
Time, Nyeri otot dan gringgian dirasakan apabila digerakkan.
C.
Riwayat keperawatan :
1.
Riwayat penyakit sebelumnya
Tahun 1995 pernah jatuh
karena terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti yang dirasakan saat ini
teteapi tidak perlu dioperasi karena bisa disembuhkan dengan perawatan dan
istirahat, mendapat paerawatan di syaraf A RSDS.
Tahun 1998 dengan penyebab
dan sakit yang sama, sembuh tanpa operasi dan menjalani perawatan di syaraf A
RSDS.
Tahun 2002 sakitnya yang
sekarang ini
2.
Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 18 -02-2002 jatung
dari tangga tidak bisa bergerak dan nyeri sepanjang kaki kiri samapai pinggang
tanggal 6 Maret 2002, telah
dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan sarafnya yang kejepit
Sekarang masih terasa nyeri
pada otot paha dan bertambah bila dibuat gerak samapai pmenjalar ke pinggang
kiri.
3.
Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluarganya
yang menderita penyakit seperti yang diderita klien.
D. Pola
fungsi kesehatan
1.
Pola persepsi dan tatalaksana terhadap sehat
Klien masih
merakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan proses penyembuhan ,
perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang diperlukan
(tindakan dan pengobatan)
Personil
higyine klien cukup rapi, rambut disisr
Diri
klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan kondisi rumahnya,
tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa berbuat banyak
dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri.
2.
pola nutrisi dan metabolisme
Makan
NS , lauk, sayur kacang hijau (NS TKTP). Klien tidak ada pantangan dalam
makanannnya.
3.
pola aktivitas
Selama
ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena
masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha dan pinggang apalagi
dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3
meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.
4.
pola eliminasi
BAK
spontan , warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap kali kencing
kurang lebih ½-1 gelas perhari.
5.
pola istirahat/tidur
Tidur
tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya tertidur, dengan
sakitnya kadang masih terasa terganggu.
6.
pola sensoris
dan kognitif
Tingkat
pengetahuan klien dan pendidikan baik dna menunjang proses pembelajaran,
konsentrasi baik.
7.
pola hubungan dan peran
Status
klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anaknya dan suami. Pola
komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia, Interaksi, lacar, komonikatif (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga
(untuk perawatan dan pengobatan memenuhi. Perilaku, terkontrol, sabar, kesadaran baik
8.
reproduksi dan seksual
Klien
termasuk menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur dengan sikulus 30
hari.
9.
penganggulangan stress
dalam
mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan dialkukan dengan cara
terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya dan anak-anaknya.
10. pola
tata nilai dan kepercayaan
Klien selalu berdoa sesuai
dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal dengan harapan tetap dalam
lindungannya dan diberi ketabahan dan kesembuhan sehingga dapat mandiri dan
bisa beibadat seperti sebelumnya.
E. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Status gizi cukup, kesadaran
komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 2
bantal.
Antopometri : TB
: 160 cm BB :
56 Kg
Tanda vital : T = 120/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 37 oC, RR = 20 x/mnt
2. Review of system
a. Sistem
pernafasan,
Pernafasan spontan,
Vesikuler, bentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20
kali/menit, reguler
b. system
vaskuler
Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88
kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-)
c. system
persyarafan
Kesadaran komposmentis,
orientasi baik, GCS 456
Kepala dan leher
ü
Sklera putih, tidak anemis,
ü
Conjunctiva tidak pucat
ü
Pupil isokor
ü
Leher kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran getah bening
Persepsi sensoris
ü
Pendengaran
Dalam batas normal
ü
Penciuman
Pilek (-), epitaksis (-)
ü
Pengecapan
citan rasa ((+) , sulit
menelan (-)
ü
Penglihatan
Dalam batas normal
ü
Perabaan
Dapat merasakan perbedaan
stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan, kaki dan tangan tersa geringgiangan
d. system perkemihan
BAK Lancar spontan produksi
urine 3-4 kali. ½-1 gelas setiap kali kencing warna kuning bening
e. system pencernaan
BU (+) Normal, dapat
mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali liat, kuning
f. system muskoloskletal dan
integument
Kemampuan pergerakan sendi
bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor
baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan
dan nyerinya menjalar pada pinggang kirinya.
g. system endokrin
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
sesuai dengan usia ( tahun)
h. Sistem reproduksi
perempuan (tidak kelainan
pada genetelatia eksternenya)
i. Sistem hematopoetik
Limfadenopati (-)
3. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium
|
Yang Diperiksa
|
18-2-2002
|
20-02-2002
|
|
Hb
LED
Leukosit
Diff count
Ht
Tromb.
Sakar darah puasa
Sakar 2 jpp
Cholesterol
Kreatinin
BUN
Bil total
Bil indireck
SGOT
SGPT
Protein
Alb
As. Urat
Na
K
PTT
APTT
FH
|
15 gr/dl
40 mm/jam
17.200 x 10 9/L
-/-/-/90/10/-
48 %
215 x 109/L
114 mg/dl
-
147 mg/dl
1,03 mg/dl
15,7 mg/dl
0,83 mg/dl
0,12 mg/dl
23,2,
13,5
2,91
3,33
3,34
39
3,7
|
11,2
38,8
N
|
- Radiologi
Hasil tampak
adanya HNP pada lumbal 5- Sakrum 1
- Konsul cardiologi
Inkoplet
RBBB
cardiac
arest indeks calss I
j. Penatalaksanaan
1. Perawatan luka
2. mobilisasi bertahap
3. Diit NS TKTP
4. Obs VT
5. Injeksi Novalgin 3x1
ampul
6. Clobazam 2 x10 mg
7. Rob 1 x 1 amp
8. Rencana aff jahitan
hati ke VII
4. Analisa data
|
TGL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
||||||||||||||||||||||||
|
12-
03-
2002
|
Data
Subyejtif
Klien
mengatakan setalah operasi dirasakan lebih nyaman dan tidak sakit seperti
sebelum operasi
Klien
mengatakan rasa nyeri masih dirasakan pada otot paha, dan terasa lebih sakit
bila dilakukan gerakan (miring kanan, kaki diangkat) bahkan menjalasr ke
pinggang kirinya.
Klien
mengatakan dengan duduk masih bisa dengan bantuan atapi tidak tahan samapai
10 menit
Data
Obyektif
Klien
tampak menyeringan bila dilakukan pemeriksaan kaki kirnya dengan diangkat
dengan ketinggian 45 o
Kemampuan
pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah
5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha,
bertambah bil adegerakan dan nyerinya
menjalar pada pinggang kirinya.
Pemeriksaan
fisik :
Refleks
fisiologis :
Ekstremitas
atas +2/+2
Ekstremitas
bawah +2/+2
Refleks
patologis (-)
Data
Subyejtif
Selama ini setelah
dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena
masih terasa sakit/nyeri pada bekas operasi otot paha dan pinggang apalagi
dibuat gerak. Untuk berdiri masih
dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun.
Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.
Data
Obyektif
Klien
sedang dalam posisi berbaring dengan kepala ditinggikan 45 o,
Pada
waktu sendiri dengan posisi tidur dengan nasi ditempatkan pada kursi
sambil makan.
Paska
operasi laminectomy hari ke 6
Data
Subyejtif
Klien
mengatakan bagaiamana dengan penyakitnya apakah bisa disembuhkan dengan baik
sehingga dapa tmelakukan aktivitas seperti biasanya.
kLien
mengatakan sudah 6 hari ini masih dirasakan nyeri dan perlu suntikan dan
mengurangi rasa sakit
Klien
menceritakan tentang apa yang dirasakan, dan harapan dari usaha yang telah
dilakukannya.
Data
Obyektif
Klien
tampak termenung
Klien
masih bisa konsentrasi dan menerima proses pemebelajaran
.
|
 Post operasi
laminectomy
Diskontinuitas
Jaringan
 Bekas
Gejala
sisa isi nukleus
Nueron
kejepit
  Peradangan
Gangguan
sirkulasi/
penekanan
pada saraf
tempat operasi/cedera
Reaksi
zat kimia/bioaktif
(serotonin
, bradikin dan prostaglandin)
respetor
spesifik
(aksi
potensial)
nyeri
Resptor
spesifik
(aksi potensial)
ganglion
melalui kornu posterior
medulla
spinalis
saraf
parasimpatis
otot
motorik eksteremitas
Nyeri
gerak
Imobilisasi,
intoleransi gerak
Defisit
perawatan diri
 Sakit Pengalam dan epengetahuan kurang
Stressor
 Peningkatan katekolamin
Kortisol
meingkat
cemas
|
Nyeri
Defisit perawatan diri
Cemas ringan
|
5. Diagnosa Keperawatan
- Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder terhadap operasi laminectomy, sindroma sisa
- Cemas berhubungan dengan prognosis, hilangnya fungsi,.
- Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak, nyeri sekunder terhadap paska laminectomy.
B. Asuhan Keperawatan
|
TGL
|
DX
|
TUJUAN/KRITERIA
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
|
12-02-2002
|
1
|
Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi setelah 7 hari paska
operasi
Kriteria :
-
Klien
mengatakan tidak terasa nyeri.
-
lokasi
nyeri minimal
-
keparahan
nyeri berskala 0
-
Indikator
nyeri verbal dan noverbal (tidak
menyeringai)
|
a. Identifikasi klien dalam membantu
menghilangkan rasa nyerinya
b. Berikan informasi tentang penyebab dan cara
mengatasinya
c. Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif
dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi
d. Terapi
-
clabozam
2 x 10 mg
-
Injeksi
Novalgin 3 x 1 ampul
|
a. Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan
kefektifan tindakan penghilangan nyeri.
b. Informasi mengurangi ansietas yang
berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan.
c. Tindakan ini memungkinkan klien untuk
mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.
d. Terapi farmakologi diperlukan untuk
memberikan peredam nyeri.
|
07.00
08.00
09.00
10.00
12.00
13.00
14.00
|
Melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien dankeluarga dalam
membantu perawatan dan permasalah yang dapat dipecahkan bersama.
Mengidentifikasi tingkat nyeri yang dirasakan klien (lokasi, sifat,
frekuensi, lama dan cara penanganan yan telah dilakukan klien)
Mengobservasi tanda=tanda vital 120/80, nadi 88 x/mnt
Melakukan perawatan luka seapseptik dan antiseptik
Mengatur posisi sehingga klien merasa lebih enak dan nyaman
Menginjeksi novalgin 1 ampul IV
Mengklarifikasi kepada klien tentang obat minum clabosam 10 mg sudah
diminumkan.
Memonitor perkembangan tingkat nyeri
Mengajarakan klien latihan relaksasi dengan nafs dalam dan panjang
berulang-ulang 5-6 kali dengan frekeunsi 3 kali/hari
Mengobservasi tanda-tanda vital (tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt)
Memonitor keadaan klien (klien sedang istirahat.
|
|
TGL
|
DX
|
TUJUAN/KRITERIA
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
|
12-02-2002
|
2
|
Tujuan
: Rasa cemas klien akan berkurang/hilang setealh
diberikan pendidikan kesehatan (penyakit, prognosis)
Kriteria hasil
:
Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.
Respon klien tampak tersenyum
|
a. Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan
dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari
b. Berikan informasi mengenai klien yang juga
pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien
c. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan
alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien
d. Berikan support sistem (perawat, keluarga
atau teman dekat dan pendekatan spiritual)
e. Reinforcement terhadap potensi dan sumber
yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan
|
a. Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat
berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat
mengurangi rasa cemasnya.
b. Harapan-harapan yang tidak realistik tiak
dapat mengurangi kecemasan, justru
malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat.
c. Memungkinkan klien untuk memilih metode
komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan
dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan
frustasinya.
d. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki
pengalaman yang sama akan sangat membantu klien.
e. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja
yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.
|
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
|
Mengidentifikasi tingkat pengentahuan klien tetntang perkembangan
yang dirasakan setelah operasi dan sebelum operasi
Memberi penejelasakan tentang nyeri, faktor-faktor yang mempengaruhi
timbulnya neyeri, damapak yang mungkin timbul dan alternatif pemcehaan yang
dapat dilakukan untuk mengurangi nyerinya.
Memberi kesemapatan klien untuk ungkapklan perasaannya dan
harapan-harapannya.
Memberi gambaran tentang klien yang pernah menjalani penyakit dan
oeprasi yang seperti klien alami.
Memberikan support sistem pada klien dengan harapan dan semangat
untuk mencapai kesembuhan yang optimal, bertahap.
Memberi petunjuk bahwa klien sudah banyak perubahan dan perbaikan
yang baik dari pada penyakit lainnya disekitar klien di syaraf A
Memberikan reinforcement terhadap tanggapan klien yang mengatakan
perlu kesabaran dan ketelatenaan serta doa untuk memohon kesembuhan yang
terbaik baginya sesuai agama.
|
|
TGL
|
DX
|
TUJUAN/KRITERIA
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
|
12-02-2002
|
3
|
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi setelah post operasi hari ke
VII
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan
diri sesuai dengan kemampuan klien (makan, minum dan BAB dan BAK sendiri)
- Klien dapat mengidentifikasi sumber
kemampuannya untuk mandiri dan meminta
bantuan sesuai kebutuhan
|
a. Monitor kemampuan dan tingkat kekurangan
dalam melakukan perawatan diri
b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap
melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang
dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d. Berikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
|
a. Membantu dalam mengantisipasi/merencana-kan
pemenuhan kebutuhan secara individual
b. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk
berusaha terus-menerus
c. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan
sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam
mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin
untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d. Meningkatkan perasaan makna diri dan
kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
e. Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong
khusus
|
07.00
08.00
10.00
13.00
|
Mengidentifikasi tingkat kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari (aktif dilakukan sendiri, dengan bantuan)
Memberi kesempatan pada klein utnuk mandiri sesuai dengan kemampuan
sebatas yang dianjurkan, tidak mengangkat berat, tidak mendorong barang yang
berat dan sifatnya ringan.
Menganjurkan kepada kelaurganya untuk membantu klien dalam defekasi
dan BAK
Menganjurkan pada klein untuk melakukan mobilisasi atau aktivitas
secara bertahap mulai dari duduk dengan makan, berdiri dan berjalan (mandiri
tau bantuan)
Memberi reinforcement terhadap kemamapuan yang telah dicapai dan
kesanggupannya untuk teteap mempertahankan melakukan gerak duduk, berdiri dan
berjalan secara bertahap.
|
C. Evaluasi
|
TGL
|
DX/JAM
|
EVALUASI
|
|
12-02-2002
|
Dx 1
Jam 12.00
Dx 2
Jam 12.00
Dx 3
Jam 12.00
|
S.
Klien mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi
nyeri pada oto paha dan menjalar ke pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan
isitrahat terpenuhi
O
keparahan nyeri berskala 2
Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)
Ketika klien dilakukna manipulasi pad akaki
kirinya nampak nyeri dan menyeringai
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
S
Klien mampu mengungkapkan ketcemasannya/kekuatirannya
tentang penyembuhan penyakitnya
Klien mengatakan untuk mencapai kesembuhan
diperlukan kesabaran dan ketelatenan unutk berlatih dan berdoa
Berapa lama waktu yang perlukan untuk mencapai
kesembuhan optimal
O
Respon klien tampak tersenyum
Konsentrasi klien baik, Nadi 88 kal/menit,
tampak tenang
A
Masalah teratasi
P
Intervensi
dipertahankan
S
Klien mengatakan untuk keperluan BAK jam
12.00 dibantu oleh keluarganya dengan menggunakan pispot yang dimilikinya
sendiri
O
Klien dapat mengidentifikasi sumber
kemampuannya untuk mandiri dan meminta
bantuan sesuai kebutuhan
A
Masalah teratsi sebagian
I
Lanjutkan
|
Catatan Perkembangan
|
TGL
|
DX/JAM
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
|
13-03-2002
|
Dx 1
|
|
|
TGL
|
DX/JAM
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
|
14-03-2002
|
Dx 1
|
|
